無料カウンセリングご予約

無料カウンセリングご予約

当院では院長による
無料カウンセリングを行っております。

無料カウンセリングのご予約・お問い合わせは
こちらよりお電話ください。
0120-299-939(患者様専用)

下記フォームよりご予約を承っております。
フォームが送信できない場合や、メールフォームの控えが届かない場合は、何らかの事故が考えられますので、お手数ですがお電話 0120-299-939 にてご連絡お願い致します。

*」がついている部分は必須項目ですので必ずご記入下さい。

お名前 *
フリガナ *
ご年齢 * ※半角
性別 *
電話番号 * ※半角

※ こちらにご連絡いたします。
  お間違いのないようお願いいたします。

メールアドレス *

※ 携帯メールアドレスは受信されない場合がございます。

メールアドレス確認 *
当院へのご来院経験 有無*
カウンセリング希望日時

【予約第1希望日】 *

【予約第2希望日】 *

【予約第3希望日】 *

診療カレンダーをご確認のうえ、ご希望の日時を選択ください。
カレンダーは3日後から選択可能ですが、お急ぎの場合はお電話でお問合せください。

※祝祭日は選択不可

ご質問 *
プライバシーポリシー *
大阪雅-miyabi-美容外科は(以下「当院」)は、個人情報を取得する場合は、利用目的、患者さまに対する当院の窓口をお知らせしたうえで、適正な手段によって、必要な範囲で、個人情報を取得いたします。

【個人情報の収集・利用について】
当院が患者さまの個人情報を収集する場合、ご予約やご相談を含め、診療・看護および患者さまの医療に関わる範囲で行います。その他の目的に個人情報を利用する場合は、利用目的をあらかじめお知らせし、ご了解を得た上で実施致します。

【個人情報の利用および提供について】
当院は以下の場合を除き、本人の許可なく第三者へ開示または提供することはございません。
・患者さまの了解を得た場合
・人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難である場合
・個人を識別あるいは特定できない状態に加工して利用する場合
・法令等により、提供を要求された場合

【個人情報の本人開示・訂正等について】
保有する個人データを求められた時は、原則としてその開示、訂正、利用停止などに応じます。

【プライバシーポリシーの変更について】
当院は、個人情報を適切に管理するため、法令・規範のもと、つねに院内の管理体制を見直し、継続的な改善に取り組んでいます。プライバシーポリシーに重要な変更がある場合には、サイト上で告知いたします。

TOPへ戻る